Blog

Zorgaanbieder Ciran haalt in kort geding bakzeil tegen VGZ

Gepubliceerd op 01-11-2017

De zorginstelling Ciran legt zich toe op het verlenen van medisch-specialistische revalidatiezorg (MSR) aan patiënte met chronische complexe klachten. De instelling vordert in kort geding dat zorgverzekeraar VGZ wordt veroordeeld tot betaling van circa € 6,5 mio aan verleende medische specialistische revalidatiezorg in 2017. VGZ houdt deze betaling achter omdat zij uit onderzoek heeft afgeleid dat veel van door Ciran geleverde zorg onrechtmatig is. De kort geding rechter in Arnhem geeft VGZ daarin gelijk in zijn vonnis van 25 oktober 2017. Wat was er aan de hand?

Het gaat in deze zaak om door Ciran gedeclareerde zorg in de jaren 2014 tot en met 2017. Ciran had geen zorgovereenkomst met VGZ, maar behandelde wel patiënten die bij VGZ verzekerd waren. Op basis van een door deze patiënten afgegeven machtiging declareerde Ciran rechtstreeks bij VGZ. In deze periode heeft Ciran veelvuldig het hoogste tarief voor MSR in rekening gebracht. Het gaat om een tarief van circa € 14.000 per behandeling, waarbij ongeveer 100 uur aan de behandeling wordt besteed. Na een onderzoek (al) in 2014 in 10 dossiers, observatie gedurende een zekere periode en een benchmarkonderzoek, heeft VGZ in 2017 een zogenaamde materiële controle uitgevoerd. Op basis daarvan stelt VGZ zich op het standpunt dat zij over genoemde jaren circa € 20 mio onverschuldigd aan Ciran heeft betaald. Om die reden heeft VGZ een bedrag van circa € 6,5 mio aan declaraties over 2017 niet uitbetaald. Ciran stelt dat zij wel op goede gronden zorg heeft verleend en heeft gedeclareerd. In kort geding vordert zij dan ook dat betaling van dit bedrag en een verbod om in te houden totdat in een bodemprocedure over de rechtmatigheid van de declaraties is geoordeeld.

Wat vindt de rechter?
De rechter in kort geding wijst de vorderingen van Ciran af. Volgens de rechter heeft VGZ voldoende aanwijzingen gevonden dat er inderdaad te dure zorg is gedeclareerd. Bij dat oordeel sluit de rechter aan bij de normering die is opgesteld door de beroepsvereniging van revalidatiegeneeskunde, het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde (ABK). Een van de randvoorwaarden uit dit ABK is dan een revalidatiearts in alle fasen van het revalidatieproces direct (face to face) arts patiënt contact heeft. Volgens de rechter zijn er voldoende aanwijzingen dat deze contacten veelal niet plaatsvonden (dossieronderzoek VGZ, materiële controle, rapport van de inspectie en deskundigenrapport in een procedure tussen Ciran en DSW). VGZ stelt daarnaast dat in geen enkel geval een indicatie voor de gedeclareerde behandeling bestond. Ook in deze grond gaat de rechter mee.

Vist VGZ toch achter het net?
VGZ hoeft het bedrag van € 6.5 mio over 2017 dus niet uit te betalen. De rechter spreekt zich nog niet uit of en welk bedrag VGZ kan terugvorderen over genoemde jaren. Dat zal in een bodemprocedure moeten worden vastgesteld. Van VGZ mag volgens de rechter wel worden verwacht op korte termijn stappen te ondernemen om haar vordering uit hoofde van onverschuldigde betaling in een bodemprocedure te laten vaststellen. Met deze uitspraak lijkt de toekomst van Ciran ongewis. Zij heeft in dit kort geding zelf gesteld dat zij financieel in zwaar weer verkeert. Het is dus maar de vraag of VGZ uiteindelijk niet toch nog gedeeltelijk achter het net vist.

 

Wilt u weten over deze blog, dan kunt u contact opnemen met Boudewijn Cremers, of één van onze andere specialisten van het brancheteam Zorg.

Deze blog bevat algemene informatie en is met veel aandacht en zorgvuldigheid geschreven. Juridisch advies is echter altijd maatwerk. Wint u dus in een voorkomend geval altijd deskundig juridisch advies in. (Lees onze disclaimer).

Advocaat
Cremers, Mr B.J.M.P.
Branche
Zorg

 

 

Terug naar overzicht