Tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars is de laatste jaren regelmatig discussie over het zogenaamde ‘hinderpaal-criterium’, dat ligt besloten in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). In een drietal procedures tussen de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze en een viertal zorgverzekeraars (Zilveren Kruis, VGZ, Menzis en CZ) heeft het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden op 6 oktober 2020 uitspraak gedaan. In deze blog wordt de uitspraak in de zaak tegen Zilveren Kruis besproken.
Kort gezegd gaat het om de vraag of het Zilveren Kruis bij vergoeding van niet gecontracteerde zorg aan verzekerden met naturapolissen is toegestaan om
Hinderpaal: wat is dat?
Op grond van artikel 13 lid 1 Zvw mag een verzekerde met een naturaverzekering zich ook voor zorg wenden tot een zorgaanbieder met wie een zorgverzekeraar geen contract heeft. In zo’n geval heeft een verzekerde ‘recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten’. In de memorie van toelichting bij de Zorgverzekeringswet is bepaald dat zorgverzekeraars een korting mogen hanteren indien verzekerden ervoor kiezen om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, maar dat die korting niet zodanig hoog mag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
Zilveren Kruis
Zilveren Kruis heeft in haar polissen staan dat zij in geval van een naturapolis maximaal 75% van het door haar gemiddeld gecontracteerd tarief vergoedt als sprake is van zorgverlening door een aanbieder met wie zij geen contract heeft. Centrale vraag is of toepassing van een dergelijk generiek kortingspercentage is toegestaan. Als belangenbehartiger van zorgaanbieders heeft de Stichting Vrije Artsenkeuze deze vraag aan de orde gesteld in de procedure tegen Zilveren Kruis.
Oordeel rechtbank en gerechtshof
De rechtbank oordeelde in eerste aanleg dat het uitgangstarief het gewogen gemiddeld door Zilveren Kruis gecontracteerde tarief mag zijn, maar dat het Zilveren Kruis niet is toegestaan om hierop een generiek kortingspercentage toe te passen van 25%. Zorgverzekeraars zullen per zorgtype moeten bepalen welk kortingspercentage geldt, waarbij rekening moet worden gehouden met de feitelijke (inkoop)kosten per zorgvorm. Het gerechtshof is het eens met dit oordeel van de rechtbank.
Het hof verwijst in zijn oordeel ook naar het arrest van de Hoge Raad in de zaak CZ/Momentum van 11 juli 2014, waarover wij destijds een blog schreven. Anders dan Zilveren Kruis nu stelt, is in dit arrest niet geoordeeld dat een generiek kortingspercentage is toegestaan, maar wel dat in dat specifieke geval het oordeel van het hof dat een vergoeding van 75-80% geen feitelijke hinderpaal oplevert niet onbegrijpelijk is. Het hof verwijst verder nog naar het arrest van de Hoge Raad van 7 juni 2019 in de zaak van Conductore tegen Zilveren Kruis. Ook over die zaak schreven wij eerder. De Hoge Raad heeft daarin een nadere uitleg gegeven over het hinderpaalcriterium in relatie tot de vergoeding door verzekeraars van niet-gecontracteerde zorg (artikel 13 Zvw). In dat kader overweegt de Hoge Raad allereerst dat artikel 13 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis geen steun bieden voor de opvatting dat een zorgverzekeraar de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg slechts mag verminderen met de (gemiddelde) extra (administratie)kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van de niet-gecontracteerde zorg in kwestie.
Het antwoord op de vraag of het door de zorgverzekeraar (in dit geval dus Zilveren Kruis) gehanteerde generieke kortingspercentage in strijd is met het hinderpaalcriterium, kan niet in zijn algemeenheid worden beantwoord, aldus het hof, laat staan dat een algemeen percentage (wat Zilveren Kruis wenst, namelijk 25%) kan worden gegeven. Evenmin kan het hof een toelaatbare onder- en bovengrens geven. Of sprake is van een feitelijke hinderpaal zal vooral afhangen van de hoogte van de kosten van de zorg. Het hof noemt als optie dat zorgverzekeraars een vergoedingssystematiek zouden kunnen ontwikkelen per soort en per omvang van de ondergane zorg die enerzijds de vrije artsenkeuze beschermt en anderzijds recht doet aan de regierol die de wetgever aan de zorgverzekeraars heeft gegeven om onder andere kostenbeheersing te bevorderen.
Commentaar
Deze uitspraak van het hof geeft zorgaanbieders en zorgverzekeraars weer meer richting over de vraag hoe om te gaan met het spanningsveld tussen enerzijds de vrije artsenkeuze en anderzijds de beheersing van de almaar oplopende zorgkosten. Het hof noemt als (mogelijk) extra criterium voor de berekening van het kortingspercentage ‘de omvang van de zorg’. Hoewel het hof dit criterium niet aan de zorgverzekeraars oplegt, verwachten wij wel dat zorgverzekeraars dit criterium mee moeten nemen in hun berekening van het kortingspercentage. Immers, zonder naar de omvang van de zorg te kijken, kan geen kortingspercentage worden gevonden dat in alle gevallen geen hinderpaal vormt.
Dit zal ongetwijfeld niet de laatste procedure zijn over het hinderpaal-criterium. Wij blijven dit onderwerp nauwlettend voor u volgen.
Procedures
U vindt de besproken procedures middels link 1, link 2 en link 3.
Wilt u meer weten over deze blog, dan kunt u contact opnemen met Boudewijn Cremers of één van de andere leden van ons brancheteam Zorg.
Deze blog bevat algemene informatie en is met veel aandacht en zorgvuldigheid geschreven. Juridisch advies is echter altijd maatwerk. Wint u dus in een voorkomend geval altijd deskundig juridisch advies in (Lees onze disclaimer).
